Demande d'informations et de services en ergothérapie | L'ergothérapie de la maison à l'école

Demande d'informations et de services

Veuillez noter que nous donnons nos services au Québec

* Champs requis

Renseignements sur la personne qui effectue la demande

Nom *
Lien avec l'enfant (père, mère, si autre préciser) *
Téléphone pour me joindre le plus facilement le jour(xxx) xxx-xxxx ou si vous n'avez qu'un téléphone *
Téléphone pour me joindre le plus facilement le soir(xxx) xxx-xxxx Courriel pour me joindre *
Dans quel bureau souhaitez-vous obtenir des services ? * Montreal
Sainte-Thérèse
L'Assomption
Sainte-Julie et/ou St-Hyacinthe

Renseignements sur l'enfant Prénom de l'enfant *
Nom de l'enfant *

Date de naissance *

Jour

Mois

Année

Sexe * Masculin
Feminin
L’enfant vit principalement avec : Diagnostic (s’il y a lieu)

À ce stade-ci de ma démarche, voici la (les) principale(s) raison(s) de consulter en ergothérapie :

Motifs de consultation

Afin de nous aider à mieux comprendre les besoins de votre enfant, nous vous invitons à cocher dans la liste suivante les difficultés rencontrées.

Activité de jeu et de loisir

Présente un jeu symbolique peu développé
Est peu intéressé par les jouets
A des difficultés à réaliser les casse-tête et les jeux qui requièrent une bonne organisation spatiale
A de pauvres habiletés de dessin
Est maladroit dans les activités de bricolage
Est maladroit dans les activités sportives
Semble aimer tomber ou bouger excessivement
Est trop sédentaire
Est très craintif dans les activités de parc

Socialisation

A de la difficulté à s’intégrer aux autres enfants de son âge
Est brusque avec les autres
Réagit négativement au toucher des autres
Présente des habiletés sociales peu développées
A de la difficulté à se faire des amis et à les garder
A trop tendance à toucher les autres

Fonctionnement académique

Présente de maladresses dans les activités de découpage, de coloriage, de traçage
Est maladroit dans la manipulation de petits objets
A un pauvre contrôle du crayon ou de la gomme à effacer
A des difficultés à rester assis au sol dans une seule position pendant les causeries
Présente des difficultés d’écriture (vitesse ou qualité de l’écriture)
Est désorganisé dans son espace de travail
A de la difficulté à aligner les chiffres en mathématiques
Est désorganisé quand il illustre ses résolutions de problèmes
A de la difficulté à maintenir une bonne position assise à son bureau
Oublie ou perd fréquemment ses effets scolaires

Autonomie

Est lent ou maladroit lors de l’habillage
Est intolérant à certaines textures de vêtement
Est lent ou maladroit lorsqu’il attache ses vêtements ou ses chaussures
A de la difficulté à garder l’organisation des espaces de rangement

Hygiène

Réagit négativement ou avec détresse lors des soins d’hygiène (p. ex. : brossage de dents, lavage des cheveux)
A de la difficulté à apprendre à se laver seul ou à se brosser les dents

Alimentation

Mange une variété restreinte d’aliments
Réagit négativement à certaines textures d’aliments
Est maladroit lors de l’utilisation des ustensiles
Est maladroit, se salit, renverse plus que les autres enfants du même âge

Déplacements

Est maladroit dans ses déplacements
Tombe souvent
Ne réussit pas à pédaler ou à diriger un tricycle
A une faible endurance à la marche
Ne réussit pas à apprendre à aller à vélo sans roues stabilisatrices

Comportement

Se mord, se frappe
Fait des crises fréquentes
A plus de difficulté que les autres enfants à retrouver son calme
Semble peu conscient du danger
Est extrêmement craintif et timide dans les grands groupes

Autres

Aucun de ces motifs ne correspond à la situation de mon enfant

Autres commentaires :

Historique Mon enfant...

Reference

Qui vous a référé à L’ergothérapie de la maison à l’école? (Prénom et nom de la personne)

Fonction de cette personne